Рубрика: ДНК культуры · Блок: ДНК организации
Человеческий фактор на производстве: почему люди ошибаются и как снизить риск
Человеческий фактор на производстве — влияние особенностей людей на безопасность и качество работы: внимания, усталости, привычек, общения, мотивации и решений под давлением. Ошибка работника редко бывает единственной причиной происшествия. Обычно она становится последним звеном цепочки, которую создают организация работы, руководство и условия. Поэтому управлять человеческим фактором — задача руководителей, а не только самих работников.
Что такое человеческий фактор
Понятие пришло из авиации и атомной энергетики, где цена ошибки особенно высока. Исследователи заметили, что большинство расследований заканчиваются выводом «виноват исполнитель», но после наказания виновного похожие происшествия повторяются. Причина в том, что ошибку определяют не только личные качества человека, но и обстановка, в которой он работает: усталость, давление сроков, неудобное оборудование, нечёткие инструкции, привычки коллектива.
Человеческий фактор — это не «плохие люди», а предсказуемые особенности поведения любого человека. Хороший специалист тоже ошибается, когда устал, торопится или отвлекается. Задача организации — строить работу так, чтобы эти особенности не приводили к происшествиям.
Виды ошибок: классификация Джеймса Ризона
Британский психолог Джеймс Ризон в книге «Человеческая ошибка» (1990) разделил небезопасные действия на несколько видов. Классификация помогает понять, какая мера сработает в каждом случае.
| Вид | Что происходит | Пример | Что помогает |
|---|---|---|---|
| Промах (slip) | человек знает, что делать, но выполняет действие неправильно | нажал не ту кнопку | эргономика, защита от неправильного действия |
| Пропуск (lapse) | забыл шаг процедуры | не закрыл задвижку после проверки | чек-листы, напоминания, снижение отвлечений |
| Ошибка решения (mistake) | действие выполнено как задумано, но решение было неверным | выбрал неверный способ устранить неисправность | обучение, наставничество, разбор ситуаций |
| Нарушение (violation) | человек сознательно отступает от правил | работал без допуска, «чтобы быстрее» | культура безопасности, пример руководителя, реальные сроки |
Важно: нарушения чаще всего не злой умысел, а привычка или реакция на давление. Если правило невозможно выполнить в отведённое время, люди начинают его обходить.
Модель швейцарского сыра
Ризон предложил наглядный образ: защита на производстве состоит из нескольких слоёв — проектирование, процедуры, обучение, контроль, средства защиты. В каждом слое есть «дыры», как в швейцарском сыре: слабые места, которые появляются из-за решений руководства, нехватки ресурсов, усталости людей. Происшествие случается, когда дыры во всех слоях совпадают.
Отсюда практический вывод: искать нужно не только того, кто сделал последнее неверное действие, но и все слои, которые его не остановили. Разбор каждого «почти-происшествия» помогает закрыть дыры до того, как они выстроятся в линию.
«Грязная дюжина»: двенадцать факторов ошибок
В авиационном техобслуживании широко используют список из двенадцати факторов, которые чаще всего приводят к ошибкам. Его составил Гордон Дюпон для Транспортного ведомства Канады в начале 1990-х годов. Список хорошо подходит и для производства:
- недостаток общения;
- самоуспокоенность;
- недостаток знаний;
- отвлечение внимания;
- недостаток командной работы;
- усталость;
- нехватка ресурсов;
- давление;
- недостаток настойчивости — человек не решается сказать о проблеме;
- стресс;
- недостаток осознанности ситуации;
- нормы — «у нас всегда так делают».
Половина этих факторов связана не с умениями, а с поведением и общением: решится ли работник остановить коллегу, скажет ли мастеру о проблеме, заметит ли руководитель усталость в бригаде.
Роль руководителя в управлении человеческим фактором
Руководитель влияет почти на все слои защиты. Он планирует работу и определяет, хватит ли времени сделать её безопасно. Он решает, что будет за сообщение о нарушении: благодарность или наказание. Его пример показывает, какие правила соблюдаются на самом деле. Подробно о том, как руководители формируют безопасное поведение, — в материале лидерство в охране труда.
Регулярные разговоры о безопасности на рабочих местах — один из самых практичных инструментов. Как их проводить, описано в статье о поведенческом аудите безопасности.
Как поведенческая диагностика помогает снижать риск ошибок
Люди по-разному ведут себя под давлением, и эти различия можно учитывать при расстановке и обучении. Поведенческий профиль DISC показывает типичные реакции человека:
- работник с выраженным Доминированием быстро принимает решения, но под давлением сроков склонен «срезать углы»;
- работник с выраженным Влиянием легко общается и поддерживает команду, но может отвлекаться и упускать детали рутинных проверок;
- работник с выраженным Постоянством надёжно выполняет привычные операции, но может не сказать о проблеме, чтобы не создавать конфликт;
- работник с выраженным Соответствием аккуратно следует процедурам, но в нестандартной ситуации может долго искать «правильный» ответ.
Мотивация тоже влияет на поведение. Профиль по 12 движущим силам (DF) показывает, что важно человеку: результат и скорость, порядок и правила, отношения в коллективе. Если работа противоречит главным мотивам человека, он быстрее устаёт и чаще ищет обходные пути.
Такая диагностика не предсказывает ошибки конкретного человека и не заменяет обучение, медицинские осмотры и допуски. Она помогает руководителю подобрать подход: кому нужны чек-листы и напоминания, кого специально учить говорить о рисках, кого не ставить на монотонные операции без перерывов. О применении оценки в промышленности — на странице оценка персонала на производстве.
Что делать компании: практические шаги
- Разбирать не только происшествия, но и «почти-происшествия». Они показывают дыры в защите до того, как кто-то пострадает.
- Искать системные причины. После каждого разбора задавать вопрос: какие условия сделали ошибку возможной?
- Проверять реалистичность правил и сроков. Правило, которое невозможно выполнить, становится нормой нарушения.
- Учить руководителей. Разговор о безопасности, обратная связь, реакция на плохие новости — навыки, которые тренируют.
- Учитывать усталость. Графики смен, перерывы, нагрузка в конце смены.
- Развивать культуру сообщений. Работник должен знать, что сообщение о риске будет услышано. О формировании такой культуры — в материале культура безопасности труда.
- Измерять. Опрос о климате безопасности показывает, как работники видят приоритеты руководства. См. оценка культуры безопасности.
Частые вопросы
Что такое человеческий фактор на производстве?
Это влияние особенностей людей — внимания, усталости, привычек, общения, мотивации, решений под давлением — на безопасность и качество работы. Ошибка работника обычно оказывается последним звеном цепочки, которую создают условия и организация работы.
Какие виды ошибок выделяют?
По классификации Джеймса Ризона: промахи (неправильное выполнение), пропуски (забытый шаг), ошибки решения (неверный выбор) и нарушения (сознательное отступление от правил). Для каждого вида работают свои меры.
Что такое модель швейцарского сыра?
Это образ, предложенный Джеймсом Ризоном: защита состоит из нескольких слоёв, в каждом есть слабые места, и происшествие происходит, когда они совпадают. Поэтому искать нужно не только последнее неверное действие, но и все слои, которые его не остановили.
Как снизить влияние человеческого фактора?
Разбирать «почти-происшествия», искать системные причины, делать правила и сроки реалистичными, учить руководителей разговорам о безопасности, учитывать усталость и развивать культуру, в которой о рисках сообщают без страха.
Может ли тест предсказать, кто ошибётся?
Нет. Поведенческая диагностика показывает типичные реакции человека под давлением и помогает руководителю подобрать подход: инструкции, напоминания, обучение, расстановку. Она не заменяет обучение, медицинские осмотры и допуски.
При чём тут руководитель, если ошибся работник?
Руководитель планирует работу и сроки, определяет реакцию на сообщения о нарушениях и своим примером показывает, какие правила соблюдаются на самом деле. Поэтому многие причины ошибок находятся в зоне его влияния.