Рубрика: Матрица решений · Блок: Бизнес-практика и кейсы
Метод «Пять почему»
Метод «Пять почему» один из самых простых инструментов управления: чтобы найти причину проблемы, нужно несколько раз подряд спросить «почему». Его придумали на заводах Toyota, а сегодня используют на производстве, в медицине, IT и офисной работе. Рассказываем, откуда появился метод, в чем его сила и с чем его сочетают.
Что такое метод «Пять почему»
Метод «Пять почему» помогает найти первопричину проблемы, а не ее внешний признак. Идея простая: на каждый ответ снова задают вопрос «почему», пока не дойдут до причины, которую можно устранить.
Число пять условное. Оно означает лишь то, что первый ответ почти никогда не бывает настоящей причиной. Иногда хватает трех вопросов, иногда нужно больше: важно остановиться там, где появляется причина, на которую команда может повлиять.
История: заводы Toyota
Метод связывают с именем Сакити Тойоды (1867-1930), изобретателя ткацких станков и основателя предприятий, из которых выросла компания Toyota. Широко известным его сделал инженер Тайити Оно (1912-1990), создатель производственной системы Toyota.
В книге «Производственная система Toyota» (вышла в Японии в 1978 году, на английском в 1988 году) Оно описал привычку повторять «почему» пять раз. В его знаменитом примере станок остановился из-за перегоревшего предохранителя. Цепочка вопросов привела от предохранителя к перегрузке, от нее к плохой смазке, затем к неисправному насосу и, наконец, к тому, что на насосе не было фильтра и в него попадала металлическая стружка. Если просто заменить предохранитель, станок скоро остановится снова. Если поставить фильтр, проблема уйдет.
Вслед за производственной системой Toyota метод вошел в бережливое производство и стал одним из базовых инструментов непрерывного улучшения.
В чем идея метода
Метод держится на трех мыслях:
- Симптом не равен причине. То, что видно сразу, обычно следствие. Если лечить следствие, проблема вернется.
- Причина должна быть устранимой. Цепочку доводят до места, где можно что-то изменить в процессе, правилах или оборудовании.
- Разбор опирается на факты. На производстве Toyota вопросы задавали там, где возникла проблема, глядя на сам станок или участок, а не в переговорной.
Сила метода в простоте: ему не нужны специальные программы и долгое обучение, а разговор о проблеме сразу становится предметным.
Где применяют «Пять почему»
- Производство и бережливое управление. Разбор брака, простоев и сбоев на линии.
- Системы менеджмента качества. Метод часто входит в разбор ошибок и мер по их исправлению.
- IT. Команды разработки используют его в разборах инцидентов, когда сервис дал сбой.
- Медицина. Метод применяют при разборе нежелательных событий в больницах.
- Офисная работа и HR. Повторяющиеся ошибки в документах, сорванные сроки, уход новичков в первые месяцы работы.
С какими инструментами сочетают метод
Метод хорошо работает, когда у проблемы есть одна главная цепочка причин. Для сложных проблем, у которых несколько причин сразу, его советуют дополнять другими инструментами. Об этом, например, писал исследователь безопасности пациентов Алан Кард (2017, BMJ Quality & Safety), обращая внимание на ограничения метода при разборе сложных случаев в здравоохранении.
Чаще всего «Пять почему» сочетают с диаграммой Исикавы: сначала команда собирает все возможные причины и раскладывает их по группам, а затем по самым важным из них спрашивает «почему» вглубь. Обзор метода среди других инструментов управления знаниями подготовил, например, Оливье Серрат для Азиатского банка развития (2017, Knowledge Solutions).
Когда кажется, что причина в людях
Цепочка вопросов нередко упирается в фразу «сотрудник ошибся». В производственной системе Toyota это считалось сигналом продолжать: почему ошибку было легко совершить, почему ее не заметили раньше, чему человека не научили. Причина чаще лежит в устройстве работы, чем в злом умысле или небрежности.
Эта мысль близка системному взгляду на управление: повторяющаяся проблема говорит об устройстве процесса, показателей или распределения ответственности. Подробнее об этом рассказано в статье о системном мышлении в управлении. А о том, почему даже опытный руководитель иногда видит не ту причину, разобрано в статье о когнитивных искажениях. Как устроен процесс решения целиком, описано на странице о принятии управленческих решений.
Если цепочка «почему» выходит за пределы одного процесса. Когда похожие проблемы возвращаются в разных отделах, причину ищут уже в организации целиком: в структуре, ролях, управленческой команде, стадии развития компании. Для этого служит организационная диагностика, о ней рассказано на странице об организационной диагностике.
Частые вопросы
Что такое метод «Пять почему»?
Это способ найти первопричину проблемы: на каждый ответ снова задают вопрос «почему», пока не дойдут до причины, которую можно устранить. Число пять условное, иногда хватает трех вопросов, иногда нужно больше.
Кто придумал метод «Пять почему»?
Метод связывают с основателем компании Toyota Сакити Тойодой. Широко известным его сделал инженер Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota, который описал метод в своей книге о ней.
Где применяют метод «Пять почему»?
На производстве и в бережливом управлении, в системах менеджмента качества, в разборе инцидентов в IT и медицине, а также в офисной работе, когда одна и та же проблема повторяется.
Чем «Пять почему» отличается от диаграммы Исикавы?
«Пять почему» ведет по одной цепочке причин вглубь. Диаграмма Исикавы помогает сначала собрать много возможных причин и разложить их по группам. Поэтому инструменты часто используют вместе.